Compartimentsyndroom, Sportarts Isala

Diverse onderzoeken staven nu het gebruik van de Sportcompressiekousen van Herzog Medical. De studies hebben zich geconcentreerd op de toepassing van de kousen bij kuitklachten, van lichte verrekkingen tot ruptuurtjes in de kuit, shin-splints en compartimentproblematiek. Momenteel vindt er een studie plaats in het Radboud Universitair Medisch Centrum naar de invloed van de kousen op de recuperatie, het herstel van zware inspanningen.

Onderzoek van Sportarts Isala Klinieken

Druk in het voorste compartiment van het onderbeen in rust, tijdens wandelen en hardlopen met en zonder sportcompressie

G.C.van Enst, sportarts Isala klinieken, Zwolle

Inleiding

Pijn in het onderbeen tijdens sport komt waarschijnlijk vaker voor dan onderzoek aangeeft. Het is een klacht waar in vragenlijsten zelden scherp naar wordt gevraagd. Pijn in het onderbeen die alleen tijdens sport en eigenlijk alleen tijdens bepaalde sporttakken (schaatsen, hardlopen, skeeleren, wandelen, steppen) optreedt, is meestal het gevolg van het zogenaamde inspanningsgebonden compartiment syndroom (Exercise Induced Compartment Syndrome, EICS). Als de pijn ook voor en na de sport voorkomt, dan moet vooral aan andere blessures, zoals botvliesontsteking (periostitis) en een stress fractuur worden gedacht. Waarom de pijn tijdens inspanning ontstaat is niet geheel duidelijk. Zeker is dat er abnormaal hoge druk in de pijnlijke spier van het onderbeen is. Het gevolg daarvan zou kunnen zijn dat anatomische structuren, zoals een spierfascie (de wand van de spier) abnormaal (uit)gerekt worden en pijn genereren. Een andere verklaring is die, waarbij men verwacht dat de spierdoorbloeding tijdens de hoge druk slecht is en de oxygenatie van het spierweefsel te kort schiet met een melkzuur acidose als gevolg.

Spieren zitten vol capillairen, de kleinste takjes van de bloedbaan waar de uitwisseling plaatsvindt van met name zuurstof en voedingsstoffen (bv. koolhydraten), maar ook van vocht van uit het bloedvat naar de ruimte tussen de spiercellen (het interstitium). Van uit het zelfde interstitium worden dat vocht en afval producten, zoals melkzuur en koolzuur via venulen (de kleinste veneuze vaten) afgevoerd richting de grote bloedsomloop en het hart. Lymfe vaten spelen ook een rol bij het afvoeren van vocht uit spieren richting het hart. De drukken in de capillairen, het interstitium en de venulen zijn van groot belang voor de grootte van het transport van deze stoffen en gassen. Het interstitium heeft een druk die rond de 10 tot 20 mm Hg schommelt. In de capillairen heerst een druk van rond de 37 mm Hg. In de venulen van ongeveer 10 mm Hg. Verhoging van druk in het interstitium drukt de aan- en afvoerende bloedvaten dicht. Eerst meestal de afvoerende bloed- en lymfevaten en dan de aanvoerende capillairen en grotere arteriële vaten. Hoe langer de druk tussen die van de aanvoerende en afvoerende inzit hoe langer er wel transport van stoffen, vocht en gassen van uit de vaten naar de spieren kan plaatsvinden zonder dat het terug kan. Er komt te veel vocht (oedeem) tussen de cellen. De druk in de ruimte tussen de spiercellen zal daardoor verder stijgen en uiteindelijk boven de druk van de aanvoerende vaten komen, waardoor er helemaal geen uitwisseling meer plaatsvindt. Vanaf dat moment moeten spieren samentrekken met behulp van ATP uit de verbranding van suikers zonder zuurstof (anaërobe glycolyse). Melkzuur wordt in verhoogde mate gevormd en niet afgebroken of afgevoerd.

Het meten van de druk in een spier gebeurt met behulp van een slangetje in de spier gevuld met water. Als de spier samentrekt stijgt de druk van het water in en rond de spiercellen en in het slangetje met water. Met behulp van elektronica kan de waterdruk in een elektrisch signaal op een pc worden omgezet. Ook andere oorzaken dan samentrekken van spiervezels kunnen de druk in een spier doen stijgen. Als in de kuit geknepen wordt is er ook een stijging van de druk in de scheenbeen spier waar te nemen en het gewicht van het onderbeen dat op een tafel ligt doet de druk via de kuit zelfs in de scheenbeen spier stijgen.

Vaak wordt gesproken over verschillende compartimenten in het onderbeen en de onderarm als of ze van elkaar gescheiden zijn. Anatomisch zijn ze inderdaad mooi door fasciae en een membrana interossea van elkaar te scheiden, maar qua hydrostatica zijn het geen losse compartimenten, maar is het min of meer één compartiment. De stijfheid van de fascie en in het bijzonder de membrana interossea bepalen de mate waarin druk zich van het éne naar het andere compartiment kan verplaatsen.

Sport Compressiekousen

De kousen van de firma Herzog Sport Compression worden o.a. gebruikt om specifieke klachten te beïnvloeden. Patiënten die last hebben van vocht dat slecht uit de benen (het interstitium) wordt afgevoerd via venen en/of lymfevaten krijgen daarvoor vaak kousen (type A, B of C) aangemeten die precies van maat (moeten) zijn ten opzichte van de vorm van het been. Als dat niet het geval is bestaat de kans dat vocht (oedeem) juist sterker ophoopt. De oorzaak van de retentie van vocht is de lokaal of algemeen relatief te hoge veneuze en lymfe druk ten opzichte van het interstitium waardoor er wel filtratie is van vocht vanuit het capillair naar het interstitium, maar niet meer terug. Ook bij een te lage colloïd osmotische druk in de venulen treedt er oedeem op door dat het slecht in de venulen wordt terug geresorbeerd.

Bij verhoogde druk in een compartiment is er sprake van een te hoge interstitiële druk die door gebruik van de betreffende spier vrij snel (in 5 à 10 minuten verder oploopt. Eerst wordt de veneuze afvoer geblokkeerd, dan eventueel de arteriële aanvoer. Door rust zakt de druk en kan de sport vaak weer tijdelijk en nog korter dan de eerste keer worden hervat. Of de pijn door hypoxaemia van weefsel ontstaat of door rek van de fascie is onbekend. Behalve patiënten met geobjectiveerde slechte veneuze afvoer zijn er steeds meer sporters die steunkousen dragen. Zelden is er bij hen een slechte afvoer (oedeem) aantoonbaar. Vaak hebben zij vage klachten zonder duidelijk substraat (geen compartiment syndroom), die goed lijken te reageren op deze kousen. Onduidelijk is wat er in het interstitium gebeurt bij het dragen van zo’n steunkous die niet van binnen de druk in een compartiment verhoogd maar van buiten door een poging tot verkleining van de grotendeels met vocht gevulde ruimte. Niet alleen het interstitium, maar ook de arteriële en veneuze druk zullen bij niet te hoge en gelijk verdeelde matige druk van buiten stijgen.

Experiment

Omdat op onze afdeling sportgeneeskunde al 15 jaar ervaring is met het meten van druk in spieren van de rug, de onderarm, de hand, het boven- en het onderbeen tijdens sport (wandelen, hardlopen, steppen, trampoline, schaatsplank en fietsen) hebben we bij één vrijwilliger de interstitiële drukken in het voorste compartiment van het onderbeen gemeten tijdens het dragen van de Herzog sportcompressiekous en direct daarna. Meer dan een indicatie van het proces dat plaatsvindt tijdens het dragen van zo’n kous geeft een dergelijke waarneming bij één persoon niet. Nadat de druk protocollair gemeten was in rust, tijdens wandelen (4,5 km/uur) en hardlopen (7,5 km/uur) op een lopende band werd de kous zittend door gekipt. Tijdens het knippen kon de druk voortdurend worden gemeten.

Tabel 1

Toelichting tabel 1

Drukken in mm Hg tijdens rust, wandelen en hardlopen bij één proefpersoon met en zonder sportcompressiekous. De normaal waarden (zonder compressiekous) berusten op waarnemingen bij 8 gezonde proefpersonen.

De conclusie op grond van deze éne meting waren:

• Alle drukken in het voorste compartiment bij deze klachten vrije proefpersoon in rust, tijdens en na inspanning tijdens het dragen van de kous waren aanzienlijk hoger dan zonder kous.
• Bij het doorknippen van de compressiekous (wegnemen van de extern comprimerende druk) daalde de druk direct naar de normaal waarde.
• Tijdens rust en inspanning kreeg de proefpersoon geen klachten terwijl er drukken waren die als abnormaal bekend zijn.

Conclusies voor de praktijk

Duidelijk bij dit onderzoek was dat de interstitiële druk sterk omhoog ging tijdens het dragen van de sportcompressiekous. Effecten op het niet vormen van oedeem zal deze kous vrijwel zeker hebben. Onduidelijk is nog of daarmee ook het inspanning compartiment syndroom in gunstige zin beïnvloed kan worden. Onze eerste ervaringen in de praktijk met het voorschrijven en dragen van deze sport-compressiekousen bij sporters met klachten die kunnen passen bij het inspanningsgebonden compartimentsyndroom zijn echter positief.

11.06.2009